Démarche diagnostique
- Hypothèse diagnostique : asthme allergique aux acariens.
- Le bilan allergologique réalisé a permis de mettre en évidence une sensibilisation cliniquement pertinente vis-à-vis des acariens de poussière.
Prise en charge
- Un traitement de fond par bronchodilatateur de courte durée d’action (SABA) est mis en place à l’âge de 6 ans.
- À l’âge de 18 ans, le patient bénéficie d’une immunothérapie spécifique avec des extraits d’acariens, sur une durée de 3 ans.
- Ce traitement se révèle efficace car les symptômes cliniques ont disparu.
Évolution du cas
- En 2007, à l’âge de 44 ans, le patient présente une crise d’asthme sévère.
- En 2013, en raison de céphalées, il prend un comprimé d’un anti-inflammatoire non-stéroïdien.
- 15 minutes après, le patient perd connaissance. Il se réveille en service de réanimation (intubé et ventilé) avant d’être transféré en service de pneumologie pour la réalisation d’une Épreuve Fonctionnelle Respiratoire.
- Un traitement associant corticostéroïde inhalé et bronchodilatateur de longue durée d’action est mis en place. Un antagoniste des récepteurs des leucotriènes est également prescrit. La désensibilisation aux acariens est inefficace.
- Suite à cet épisode, le patient développe une anosmie et le son de voix est modifié.
- En 2016, le patient subit une intervention chirurgicale au niveau de ses polypes.
- Il présente également depuis plusieurs années une intolérance au menthol, ainsi qu’un reflux gastro-œsophagien faiblement contrôlé malgré un traitement par inhibiteur de la pompe à protons.
- En novembre 2018, l’asthme d’Henri est classé comme un asthme de stade 4 à 5 non contrôlé, associé à une rhinite persistante modérée à sévère.
- Face à ce diagnostic, des examens complémentaires ont été réalisés :
Examens
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Résultats
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Prick-tests
Acariens de poussière domestique
Pollens de graminées |
Positifs
Positifs*
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Épreuve Fonctionnelle Respiratoire
VEMS
Coefficient de Tiffeneau
Capacité pulmonaire totale |
64 %
58 %
106
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NO exhalé |
99 ppb (inflammation éosinophilique)
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Analyse des crachats induits |
Neutrophilie avec une éosinophilie (3 %)
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Dosages biologiques**
Éosinophiles sanguins
IgE spécifiques Aspergillus fumigatus
Sérodiagnostic aspergillaire
Alpha-1-antitrypsine
IgE totales |
730/mm3
0,27 kU/L
54
1,56
1 177 kU/L
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Examen scanographique |
Épaississements bronchiques bilatéraux
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* La sensibilisation aux pollens de graminées n’est pas cliniquement pertinente.
** Il n’y a pas de déficit en IgG, IgA, IgM ou en sous classe d’IgG.
Conclusion
- Il s’agit d’un asthme atopique avec une sensibilisation aux acariens de poussière domestique associé à un syndrome de Fernand Widal avec une intolérance au menthol.
- L’hypersensibilité au menthol est fréquemment retrouvée chez des patients asthmatiques présentant une intolérance aux AINS. Cela pourrait s’expliquer par des similitudes au niveau de la structure chimique de la molécule4-6.
- Le patient présente un asthme hyper-éosinophilique et des critères en faveur d’une aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA) à savoir des IgE totales supérieures à 1 000 IU/mL, des IgE spécifiques pour Aspergillus fumigatus positives et un sérodiagnostic aspergillaire positif7-9.
- Le traitement par anti-IgE ayant fait ses preuves dans la prise en charge de l’ABPA, un protocole de traitement est mis en place chez ce patient10, 11.
- Une visite de contrôle est programmée début mars 2019, afin d’apprécier l’efficacité du traitement.
En pratique
Il s’agit d’un cas d’école d’évolution d’un asthme allergique vers l’asthme sévère. Dans la première partie de sa vie, son allergie répond bien à la désensibilisation puis apparait l’intolérance à un AINS suivie d’une aggravation de l’asthme et de la rhinite. La désensibilisation aux acariens est alors inefficace. Enfin, il présente une ABPA sans sinusite fungique allergique. Ainsi, il aura présenté 3 phénotypes d’asthme dans sa vie qui sont tous intriqués et qui ne relèvent pas du même traitement.
Références
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